Dor oncológica: bases para avaliação e tratamento

A história da doença e da dor, a história familiar e o exame físico são especialmente importantes para a formulação diagnóstica. Os instrumentos para avaliar as características da dor são básicos para a definição e o ajuste das doses dos tratamentos. Onde dói, quanto dói, como dói, quanto dura, o que piora e o que melhora são questões básicas a serem feitas com frequência.

Da identificação do estilo e das estratégias que doentes e familiares utilizam para o enfrentamento da dor e das situações de estresse, e da percepção desses de controle e eficácia diante das situações, pode ser proposto o ensino de novas estratégias, como relaxamento, distração e discussões acerca de controle, impotência e eficácia.

No doente oncológico e em seus familiares, o medo da morte, o pesar e o luto antecipatório estão sempre presentes, em maior ou menor dimensão. Os profissionais devem se manter atentos, investigar delicadamente esses aspectos e mostrar disponibilidade para ouvi-los e ampará-los.

O fluxo de comunicação deve ser estabelecido entre os componentes da equipe. Se a dor é identificada, mas a informação não circula entre os profissionais, ou circula de modo irregular e lento, a proposta analgésica ou seu ajuste ficam comprometidos. As ações a ser realizadas após a identificação da dor ou de sua piora devem permitir rapidez.

O que você pode fazer para otimizar a avaliação da dor:

1.    Organize roteiro alicerçado no conceito de multidimensionalidade da dor.

2.    Estabeleça a frequência para a avaliação.

3.    Estabeleça fluxo de comunicação entre os profissionais.

4.    Periodicamente avalie o controle da dor do conjunto dos doentes.

 Técnicas não invasivas para o controle da dor compreendem um conjunto de medidas de ordem educacional, física, emocional, comportamental e espiritual. São, em sua maioria, de baixo custo e de fácil aplicação. Significativa parcela pode ser ensinada aos doentes e seus cuidadores para uso domiciliar de modo eficiente e seguro, pois o risco de complicações e efeitos indesejáveis é pequeno. Oferecem ao doente senso de controle da situação, estimulam a responsabilidade e a participação no tratamento.

Algumas são instintivas (massageamento do local doloroso), outras são tradicionalmente ensinadas entre gerações (não pesar na dor, distrair-se, rezar, aplicar calor) e são de largo uso na população. Talvez a adequação e a maior sistematização no uso desses métodos possam contribuir para a obtenção de melhores resultados. Deve-se avaliar a opinião, as crenças, os valores e as preferências do doente/ cuidador para a seleção das intervenções, pois a colaboração deles é condição indispensável para a implementação das propostas.  

Métodos Físicos

Compreendem manobras como aplicação de calor frio superficial, técnicas de estimulação elétrica aplicada à pele (transcutânea), usam de massagens, técnicas de acupressão (do-in), uso do repouso e exercícios e alongamentos suaves, entre outras. São eficazes e diversas síndromes álgicas, pois toda dor apresenta componente muscular, devido às hipertonias musculares resultantes de mecanismos reflexos.

Para a seleção das técnicas não-invasivas é fundamental conhecer a etiologia da dor e o local e as estruturas envolvidas(pele, músculos, nervos, ossos ou vísceras). A aplicação de métodos de estimulação cutânea que podem lesar tecidos (calor, frio, entre outros) deve ser muitíssimo cautelosa, ou não ser realizadas nos doentes com alteração de sensibilidade, da cognição e do nível de consciência, fato comum entre os idosos e naqueles com doenças neurológicas.

Acredita-se que o calor reduza a dor por diminuir a isquemia tecidual (aumenta o fluxo sanguíneo e do metabolismo da região), com aumento da elasticidade do tecido, alívio da rigidez articular, do espasmo muscular e melhora da inflamação superficial localizada. O calor é aplicado sobre o local da dor por meio das bolsas de água quente, compressas e pela imersão da área em água quente, com temperatura entre 40ºC a 45ºC, durante 20 a 30 minutos, algumas vezes ao dia (geralmente entre 3 a 4 vezes).

Considera-se que a ação analgésica do frio esteja relacionada ao espasmo vascular (diminuição do fluxo sanguíneo local e resultante da diminuição do edema). O frio reduz a velocidade de condução nervosa, diminuindo a chegada dos estímulos dolorosos ao SNC e elevando o limiar à dor. O frio alivia o espasmo muscular pela redução das atividades do fuso muscular e da velocidade de condução dos nervos periféricos. As ações decorrentes do uso do frio geralmente têm ação mais duradoura que as advindas do calor.

Massagem manual pode ser entendida como a aplicação de toque suave ou de forças em tecidos moles, usualmente músculos, tendões e ligamentos, sem causar movimento ou mudança de posição da articulação. A massagem para o alívio da dor é um método intuitivo, de prática muito antiga. Acredita-se que a melhora da circulação (aumento do fluxo sanguíneo e linfático) relaxa a musculatura no local de sua aplicação, traz sensação de conforto e de bem-estar ao doente e alivia a tensão psíquica. Qualquer técnica que utiliza as mãos reforça a confiança do doente.

Vibração é um modo de massagem elétrica. Os possíveis mecanismos de ação assemelham-se aos de massagem e de outros métodos de estimulação cutânea. Pode ser utilizada para diversos tipos de dor, especialmente as musculares.

O preparo dos doentes e cuidadores para o uso de qualquer método para o controle da dor deve ser feito de modo sistemático. A atuação educativa visa torná-los agentes de autocuidado e participantes conscientes do processo terapêutico. Pode se realizar em domicílio, em centros de saúde ou em ambulatório, hospitais, por meio de consultas individuais, discussões em grupo, preleção, demonstração, filmes, fita cassete, folhetos educativos, entre outros meios.        

O uso de técnicas cognitivo-comportamentais para o controle da dor é calcado nos princípios de que a dor é, também, um comportamento socialmente aprendido e reforçado pela interação do indivíduo com o meio ambiente; de que o indivíduo não é receptor passivo de informações e pode aprender e reaprender comportamentos mais adaptativos, isto é, que tragam maior funcionalidade e bem-estar.

Acredita-se que os pensamentos (atitudes, expectativas, crenças entre outros) podem afetar os processos psicológicos, influenciar o humor determinar comportamentos e ter consequências sociais. Por outro lado, o humor, os processos emocionais, o ambiente social e os comportamentos podem influenciar os processo de pensamento

O que você pode fazer para otimizar o controle da dor:

1.    Estimule a associação de intervenções farmacológicas e não-farmacológicas.

2.    Eduque doentes e cuidadores sobre o plano terapêutico. Avalie a adesão.

3.    Investigue efeitos indesejáveis e proponha ações que os controlem.

4.    Avalie o alívio obtido. Se necessário, reveja o plano de tratamento.

5.    Livre-se do conceito “dor é assim mesmo”, e não desista.

- Por: Matheus V. R. Fonseca 


Fonte: "Humanização e Cuidados Paliativos", 4ª edição: outubro de 2009; Leo Pessini, Luciana Bertachini.